Postoperativna fizikalna terapija

Kada vam liječnik kaže da je potrebna operacija, jedna od prvih misli često je ista: samo da to prođe i da se napokon vratim normalnom životu. Nekome operacija predstavlja olakšanje i konačno rješenje problema s kojim se dugo bori, dok je drugome nužno zlo koje bi najradije izbjegao. Bez obzira na to kako je doživljavamo, očekivanje je često isto: „Operirat ću se, rana će zacijeliti, izvadit ću konce i napokon će sve biti gotovo.“

No, oporavak tu ne završava. Zapravo, završio je tek jedan njegov dio.

Operacija rješava problem zbog kojeg je zahvat bio potreban, ali tijelo nakon nje nije spremno jednostavno nastaviti tamo gdje je stalo. Pokret je često ograničen, mišići oslabljeni, a bol, oteklina i ukočenost mogu otežavati i obične stvari poput ustajanja iz kreveta, hodanja, savijanja koljena ili podizanja ruke.

Tada počinje aktivni dio oporavka. Postoperativna fizikalna terapija postupno vraća pokretljivost, snagu i sigurnost u pokretu, uzimajući u obzir vrstu zahvata, cijeljenje tkiva i mogućnosti pacijenta.

„Koliko se smijem kretati? Je li ova bol normalna? Trebam li još mirovati ili bih već trebao više vježbati? Mogu li pretjerati i napraviti štetu?“ To su neke od najčešćih nedoumica koje prate oporavak nakon operacije.

Zašto je fizikalna terapija nakon operacije važna?

Tijelo ne zna da mirujemo zato što smo operirani. Ono na neaktivnost odgovara kao i uvijek: počinje gubiti ono što ne koristimo. Mišići počinju slabjeti puno brže nego što većina ljudi očekuje, a promjene se mogu javiti već nakon nekoliko dana smanjene aktivnosti. Što mirovanje dulje traje, povratak snage i normalne funkcije postaje zahtjevniji.

Slično se događa i s pokretom. Bol, oteklina i strah često dovode do toga da operirani dio tijela koristimo sve manje. Sasvim je razumljiva pomisao: „Bolje da mirujem da nešto ne pokvarim.“ Ali ni previše mirovanja nije rješenje. Zglob postaje ukočeniji, a svakodnevni pokreti sve teži.

Zato zadatak rehabilitacije nije čekati da se tijelo samo oporavi, nego mu u pravom trenutku početi vraćati ono što gubi. To ne znači forsirati pokret niti krenuti što ranije pod svaku cijenu. Treba pronaći mjeru između onoga što tijelu treba da napreduje i onoga što operirano područje u tom trenutku može podnijeti.

Ciljevi postoperativne rehabilitacije

Dobra postoperativna rehabilitacija uvijek mora imati odgovor na jedno pitanje: što u ovom trenutku pokušavamo postići? Cilj nije isti nekoliko dana nakon operacije i nekoliko tjedana kasnije. Kako oporavak napreduje, mijenjaju se i prioriteti terapije.

U početku su u prvom planu bol i oteklina, vraćanje pokreta i aktivacija mišića. Kasnije sve više radimo na snazi, stabilnosti i kontroli pokreta.

Napredak zato ne gledamo samo kroz broj dana ili tjedana koji su prošli od operacije. Važnije je što osoba u tom trenutku stvarno može. Nakon operacije koljena nekoliko dodatnih stupnjeva pokreta može biti velik napredak u početnoj fazi. Kasnije nam to više nije dovoljno. Želimo da osoba može bez problema ustati sa stolice, hodati stepenicama, vratiti se na posao ili ponovno početi trenirati.

Ni krajnji cilj nije jednak za svakoga. Nekome uspješna rehabilitacija znači ponovno samostalno otići u trgovinu ili prošetati bez straha, dok drugome znači povratak trčanju, treningu ili natjecateljskom sportu.

Faze postoperativnog oporavka

Postoperativni oporavak možemo podijeliti u nekoliko faza, ali granice među njima nisu strogo određene. Ne prelazimo u sljedeću fazu samo zato što je prošao određeni broj dana od operacije. Vrsta zahvata, cijeljenje tkiva, upute operatera i ono što pacijent u tom trenutku može sigurno izvesti određuju koliko brzo možemo napredovati.

Rana faza: kontrola boli, otekline i zaštita operiranog područja

Prvih dana cilj nije „što više vježbati“, nego stvoriti dobre uvjete za cijeljenje i istovremeno sačuvati što više sigurne funkcije. Bol i oteklina u ovoj su fazi očekivane u određenoj mjeri, a pokret i opterećenje prilagođavaju se vrsti operacije i uputama operatera.

Rehabilitacija može uključivati pravilno pozicioniranje, dopuštene pokrete, prve mišićne aktivacije te ustajanje i hod kada su oni dopušteni. Pacijentu je pritom važno objasniti što smije raditi, što još treba izbjegavati i kakvu reakciju nakon aktivnosti možemo očekivati. Nije svaka bol znak da smo napravili štetu, ali bol nije ni nešto što treba bez razmišljanja ignorirati i nastaviti pod svaku cijenu.

Faza postupnog vraćanja pokretljivosti

Nije neuobičajeno da nakon operacije ljudi ne mogu napraviti pokret koji im prije nije predstavljao nikakav problem.

Na opsegu pokreta možemo raditi pasivno, aktivno potpomognuto i aktivno. Kod pasivnog pokreta fizioterapeut pomiče operirani dio tijela, dok kod aktivno potpomognutog pacijent sudjeluje u pokretu, ali si još pomaže drugom rukom, pomagalom ili uz pomoć terapeuta. Aktivni pokret pacijent izvodi sam.

Ne mora svaki pacijent proći redom kroz sva tri oblika. Nakon nekih operacija vrlo se brzo možemo uključiti aktivnim pokretom, dok ćemo kod drugih u početku više koristiti pasivni ili potpomognuti pokret. Puni opseg također ne moramo dobiti što prije. Ponekad određeni pokret namjerno ograničavamo dok tkivo cijeli.

Faza jačanja i povratka funkciji

Vratiti pokret nije isto što i vratiti funkciju. Osoba može ponovno dobro savijati koljeno, a još uvijek nemati dovoljno snage i kontrole za siguran silazak niz stepenice. Rame može imati dobar opseg pokreta, ali podizanje težeg predmeta iznad glave još uvijek može predstavljati problem.

Tu sve važniji postaju snaga, stabilnost, ravnoteža i propriocepcija, odnosno sposobnost tijela da prepozna položaj zgloba i kontrolira pokret. Opterećenje postupno povećavamo, a vježbe prilagođavamo onome čemu se osoba želi vratiti. Jedno je pripremiti koljeno za normalan hod, a sasvim drugo za cjelodnevni fizički posao ili povratak na nogometni teren.

Nešto drugačiji zahtjevi vrijede za povratak sportu. Tada u rehabilitaciju postupno uključujemo trčanje, skokove, promjene smjera i pokrete specifične za pojedini sport.

Nakon kojih se operacija provodi rehabilitacija?

Rehabilitacija nije rezervirana samo za velike operacije poput ugradnje umjetnog kuka ili koljena. Potrebna je i nakon rekonstrukcije prednje ukrižene sveze (ACL), operacije meniska, artroskopskih zahvata, operacija ramena poput rekonstrukcije rotatorne manšete te operacija kralježnice. Često je potrebna i nakon operacija gležnja i stopala te zahvata na tetivama i ligamentima. Neće, naravno, svaki od tih zahvata zahtijevati jednako dugu ni jednako zahtjevnu rehabilitaciju.

Treba skrenuti pozornost i na moguće razlike u rehabilitaciji nakon operacija na istom zglobu. Primjerice, nakon parcijalnog odstranjenja oštećenog dijela meniska pokret i opterećenje najčešće se vraćaju brže. Nakon šivanja meniska oporavak je oprezniji jer tkivu treba omogućiti cijeljenje pa određeni pokreti i opterećenja neko vrijeme mogu biti ograničeni.

Čak ni svako šivanje meniska ne znači isti tijek rehabilitacije. Vrsta i mjesto rupture, kvaliteta tkiva te stabilnost šava mogu utjecati na to koliko brzo smijemo napredovati. Zato nam nije dovoljno znati samo da je netko „operirao menisk“. Bitno je znati što je tijekom operacije napravljeno.

Kineziterapija: vježbe u postoperativnom oporavku

Dolazimo do dijela rehabilitacije koji pacijentima često nije najdraži, ali bez njega teško možemo očekivati potpuni povratak funkcije. To su vježbe. Koliko god fizikalne procedure i manualne tehnike mogu biti korisne tijekom oporavka, ne mogu umjesto pacijenta vratiti izgubljenu snagu, kontrolu pokreta i sigurnost u korištenju operiranog dijela tijela.

Kineziterapija zato zauzima središnje mjesto u postoperativnoj rehabilitaciji. Vrsta vježbi, njihova zahtjevnost i opterećenje mijenjaju se kako oporavak napreduje. U početku je veći naglasak na vraćanju opsega pokreta, a zatim sve više na jačanju, stabilnosti i ponovnom uspostavljanju funkcije.

Vježbe opsega pokreta

Kako se pokret vraća, želimo da pacijent u njemu sve više sudjeluje. U početku si pri izvođenju pokreta može pomoći drugom rukom, pomagalom ili uz pomoć fizioterapeuta, a zatim ga sve više izvodi samostalno. Govorimo o aktivno potpomognutim i aktivnim vježbama opsega pokreta.

Primjerice, nakon operacije ramena pacijent uz pomoć druge ruke može postići veći opseg pokreta nego kada operiranu ruku podiže sam. To ne znači nužno da ramenu nedostaje pokretljivosti. Za aktivni pokret potrebne su i dovoljna mišićna aktivacija i kontrola pokreta.

Što pacijent više preuzima pokret, to se i mišići moraju više uključiti. Zato aktivnim vježbama ne radimo samo na opsegu pokreta, nego postupno vraćamo i mišićnu aktivaciju i kontrolu. Za daljnje vraćanje snage kasnije će biti potrebno i veće opterećenje.

Vježbe jačanja i stabilnosti

Kako oporavak napreduje, uz rad na pokretljivosti sve više uključujemo i vježbe jačanja, stabilnosti i kontrole. Ne radimo samo na mišićima neposredno oko operiranog područja. Ovisno o zahvatu i onome što pacijentu nedostaje, uključujemo i druge mišićne skupine, pa tako i mišiće trupa.

Sama snaga ipak nije dovoljna. Pacijent mora ponovno steći sigurnost i kontrolu pokreta, posebno u situacijama kada se oslonac ili opterećenje mijenjaju. Tu svoje mjesto imaju vježbe ravnoteže i propriocepcije.

Dobar primjer je rehabilitacija nakon rekonstrukcije ACL-a. Pacijent može imati dobru snagu kvadricepsa, ali ako mu koljeno pri jednonožnom čučnju bježi prema unutra ili nema dobru kontrolu pri doskoku, znamo da još imamo na čemu raditi. Zato ne gledamo samo koliko je mišić snažan, nego i što se s koljenom događa pri osloncu na jednu nogu, silasku niz stepenice, čučnju, a kasnije i pri trčanju, doskoku ili promjeni smjera.

Slično vrijedi i za hod. Operacija može riješiti problem u zglobu, ali ne može sama vratiti obrazac hoda koji se zbog boli možda mijenjao mjesecima prije zahvata. Zato nam služi trening hoda, kojim pacijentu pomažemo ponovno uspostaviti što prirodniji i sigurniji obrazac kretanja.

Fizikalne procedure u postoperativnoj rehabilitaciji

Kada ljudi pomisle na fizikalnu terapiju, često prvo pomisle na aparate. U praksi su oni ipak samo jedan dio rehabilitacije i najčešće ih koristimo kao nadopunu aktivnom radu s pacijentom.

Već smo rekli da su vježbe temelj rehabilitacije, ali ponekad ih u početku ne možemo provoditi u opsegu i intenzitetu koji bismo željeli. Bol, oteklina, ukočenost ili izražena napetost okolnih tkiva mogu ograničavati pokret i otežavati izvođenje vježbi. Tada nam fizikalne procedure mogu pomoći smanjiti simptome i stvoriti bolje uvjete za nastavak aktivne rehabilitacije.

Koju ćemo proceduru odabrati ovisi o operaciji, fazi oporavka i onome što pacijentu u tom trenutku predstavlja najveći problem. Nije svakom pacijentu potreban isti aparat, niti više procedura automatski znači i bolji rezultat.

TECAR terapija

TECAR terapija posebno se dobro uklapa u postoperativnu rehabilitaciju jer je možemo koristiti istodobno s manualnim radom i pokretom. Pacijent tako nije samo pasivni primatelj terapije, već TECAR možemo uključiti tijekom mobilizacije, istezanja ili vježbe, ovisno o tome što u tom trenutku želimo postići.

Njegov učinak temelji se na radiofrekvencijskoj energiji koja može povećati lokalnu temperaturu i prokrvljenost tretiranog područja. U rehabilitaciji ga možemo koristiti kao pomoć kod boli i napetosti okolnih tkiva, ali i kada želimo pripremiti područje za pokret i daljnji aktivni rad.

Ostale procedure

Uz TECAR terapiju, u postoperativnoj rehabilitaciji možemo koristiti i elektroterapiju, krioterapiju, laser, terapijski ultrazvuk i magnetoterapiju. Svaka od ovih procedura ima drugačiju ulogu tijekom oporavka.

Primjerice, TENS možemo koristiti kao pomoć kod boli, dok neuromuskularnom elektrostimulacijom (NMES/EMS) potičemo aktivaciju oslabljenih mišića. Krioterapija svoje mjesto najčešće nalazi u ranijoj fazi oporavka, kada su bol i postoperativna reakcija najizraženiji.

Terapijski laser djeluje principom fotobiomodulacije, a možemo ga koristiti kao podršku cijeljenju mekih tkiva i u tretmanu postoperativnog ožiljka. Terapijski ultrazvuk koristimo kao dodatnu proceduru u radu s mekim tkivima, dok magnetoterapiju možemo uključiti u određenim fazama oporavka, ovisno o vrsti zahvata i cilju terapije.

Neke ćemo procedure uključiti već u ranijoj fazi, neke će nam više koristiti kasnije, a neke određenom pacijentu neće ni trebati. Zato ih ne kombiniramo po principu „što više, to bolje“, nego prema operaciji, fazi cijeljenja i onome što želimo postići terapijom.

Manualna terapija nakon operacije

Manualna terapija ima važno mjesto u postoperativnoj rehabilitaciji. Kroz mobilizaciju zgloba i rad na okolnim mekim tkivima možemo procijeniti kako se operirano područje kreće, gdje se javlja otpor i što pacijentu ograničava pokret. Ovisno o vrsti operacije i fazi cijeljenja, manualni rad može uključivati mobilizaciju zgloba, rad na mišićima i mekim tkivima te, nakon cijeljenja rane, tretman postoperativnog ožiljka.

Manualna terapija tako može biti dobar most između pasivnog i aktivnog dijela rehabilitacije. Ako tretmanom uspijemo olakšati pokret koji je bio bolan, ukočen ili nesiguran, sljedeći je korak taj pokret aktivno izvesti i postupno ga prenijeti u svakodnevnu funkciju.

Vježbanje kod kuće i uloga pacijenta

S fizikalne terapije pacijent gotovo uvijek odlazi i s „domaćom zadaćom“, a to su vježbe koje treba provoditi kod kuće. Svaki će fizioterapeut na tome inzistirati s razlogom. Ne možemo očekivati da nekoliko termina tjedno napravi sav posao ako se između njih ne nastavi ono što smo na terapiji započeli. Dio odgovornosti za oporavak zato mora preuzeti i sam pacijent.

To ne znači da kod kuće treba vježbati što više. Nekada je nekoliko pravilno odabranih vježbi sasvim dovoljno. Bitno je znati kako ih izvoditi, koliko često i kada je vrijeme za povećanje opterećenja.

A onda je tu internet. Nakon gotovo svake operacije moguće je pronaći stotine videa s vježbama. Sama vježba možda uopće nije loša. Problem je što osoba koja gleda video često ne zna je li ta vježba primjerena baš njezinoj operaciji i fazi cijeljenja. Ono što je jednom pacijentu danas potrebno, drugome može biti prerano.

Komplikacije koje fizikalna terapija pomaže spriječiti

Nakon operacije sasvim je prirodno da se čovjek želi poštedjeti. Problem nastaje kada se ta „pošteda“ pretvori u pretjerano izbjegavanje korištenja operiranog dijela tijela. Tada se lako uđe u začarani krug: boli pa ga manje koristimo, zbog toga zglob postaje ukočeniji i mišići slabiji, a onda je i svaki sljedeći pokret teži.

Mišići na neaktivnost reagiraju prilično brzo i počinju gubiti snagu, a dulja nepokretnost povećava i rizik od komplikacija poput duboke venske tromboze. Kod nekih pacijenata problem može postati i sve izraženija ukočenost. Ako se uz to razviju priraslice i pokret postaje sve ograničeniji, povratak pune funkcije može biti znatno teži.

I onda dolazi pitanje koje čujem jako često: „Mora li fizikalna boljeti da bi djelovala?“ Ne mora. Kod vraćanja pokreta možemo očekivati zatezanje, nelagodu ili umor, ali cilj nije svaki put pomicati granicu boli. Oštra bol, naglo pogoršanje ili sve jača reakcija nakon terapije nisu dokaz da smo „dobro odradili“, nego razlog da prilagodimo ono što radimo.

Kako izgleda početak rehabilitacije u Med Artu?

Prvi dolazak nakon operacije započinjemo pregledom i procjenom. Razgovaramo o operaciji, dosadašnjem tijeku oporavka i problemima koje pacijent trenutno ima. Dobro je ponijeti otpusno pismo, operacijski nalaz i ostalu medicinsku dokumentaciju jer nam nije dovoljno znati samo da je operirano koljeno, rame ili kralježnica. Bitno je znati što je tijekom operacije napravljeno.

Zatim gledamo gdje se pacijent stvarno nalazi u tom trenutku. Procjenjujemo pokretljivost i mišićnu funkciju, ali i ono što mu stvara problem u svakodnevnom životu. Nekome će to biti savijanje koljena, nekome podizanje ruke, a nekome nekoliko sigurnih koraka bez pomagala.

Tek kada povežemo operaciju i medicinsku dokumentaciju s onime što vidimo na pregledu, možemo odrediti odakle krenuti i na što se prvo usmjeriti.

Psihološka strana oporavka

Oporavak nakon operacije nije uvijek linearan. Nekad sve ide prema planu, a onda dođe dan s više boli, oteklina ili umora. Takvi dani mogu biti frustrirajući i stvoriti osjećaj da oporavak ne ide dovoljno brzo.

Čest je i strah od pokreta. I kada pacijent zna da određeni pokret smije napraviti, nije neobično da ga u početku izvodi oprezno ili ga nesvjesno izbjegava. Nakon razdoblja boli, operacije i poštede treba vremena da se vrati povjerenje u operirani dio tijela.

Napredak se ponekad najbolje vidi tek kada usporedimo stanje s početkom. Pokret je veći, hod sigurniji, štake više nisu potrebne ili su stepenice postale lakše. To su promjene koje tijekom svakodnevnog oporavka ponekad ni ne primijetimo.

Kada se javiti fizioterapeutu?

Fizioterapeutu se možete javiti već nakon operacije, a s rehabilitacijom se kreće prema uputama operatera i vrsti zahvata. Kod nekih operacija prve vježbe započinju vrlo rano, dok je kod drugih potrebno određeno vrijeme zaštititi operirano područje.

Nije potrebno čekati da bol potpuno nestane ili da se pokretljivost sama vrati. Ako je operacijska rana još svježa, rehabilitacija se tome prilagođava. Direktan rad na ožiljku provodi se tek kada je rana uredno zacijeljena, bez otvorenih dijelova i krastica.

Često postavljana pitanja