Mortonov neurom

Mortonov neurom, poznat i kao Mortonov neurinom, je promjena koja nastaje zbog dugotrajnog pritiska i ponavljanog nadraživanja živca u prednjem dijelu stopala. Najčešće je zahvaćen interdigitalni živac (n. digitalis plantaris communis) koji prolazi između 3. i 4. metatarzalne kosti. Zbog stalnog pritiska živac se s vremenom zadeblja, a oko njega nastaje čvršće, ožiljkasto vezivno tkivo. Time se prostor oko živca dodatno smanjuje, a njegovo nadraživanje postaje sve izraženije.

Naziv “neurom” može biti pomalo zastrašujući jer mnogi odmah pomisle na tumor ili neku zloćudnu bolest. Međutim, Mortonov neurom nije tumor, već promjena koja nastaje kao posljedica dugotrajnog mehaničkog pritiska na živac.

Češće se javlja kod žena koje nose usku obuću ili cipele s visokim petama, ali i kod trkača, baletnih plesača te osoba koje zbog posla puno hodaju ili stoje. Dobra je vijest da se, uz pravovremenu dijagnozu i odgovarajuće liječenje, Mortonov neurom u većini slučajeva može uspješno liječiti bez operacije.

Simptomi Mortonovog neuroma

Kako pacijent opisuje bol kod Mortonovog neuroma?

Bol kod Mortonovog neuroma može biti vrlo različita. Neki pacijenti imaju osjećaj kao da im se u stopalo zabola dlaka, trn ili sitni komadić stakla. Drugi opisuju peckanje, probadanje ili osjećaj kao da ih nešto oštro presiječe pri svakom koraku. Zanimljivo je da mnogi pri dodiru stopala uopće ne osjećaju bol. Mogu prstima pritiskati bolno mjesto, ali čim stanu na nogu ili naprave nekoliko koraka, javlja se oštra i neugodna bol.

Ono što je zajedničko gotovo svim pacijentima je mjesto na kojem se bol javlja i način na koji se tegobe razvijaju. Bol se najčešće javlja u prednjem dijelu stopala, između 3. i 4. nožnog prsta. U početku se bol javlja samo povremeno, najčešće nakon duljeg hodanja ili stajanja. Većina ljudi tada promijeni obuću i nada se da će problem proći sam od sebe. S vremenom primijete da sve češće izbjegavaju stati punom težinom na bolni dio stopala ili nesvjesno promijene način hoda.

Zašto se javlja osjećaj “kamena u cipeli”?

Osjećaj kao da vam je u cipeli zapeo kamenčić jedan je od najprepoznatljivijih simptoma Mortonovog neuroma. Većina ljudi prvo posumnja na obuću. Skinu tenisicu, protresu ju, poprave čarapu ili provjere stopalo, ali ne pronađu ništa. Nastave hodati i nakon nekoliko koraka isti se osjećaj ponovno vrati.

Razlog nije kamenčić niti obuća, nego nadraženi živac u prednjem dijelu stopala. Kada je dulje vrijeme pod pritiskom, počinje slati podražaje koje mozak može doživjeti kao da se ispod stopala nalazi neko strano tijelo. Zato se može javiti osjećaj kao da hodate po kamenčiću, zgužvanoj čarapi ili nečem što vas bode pri svakom koraku.

Koji se neurološki simptomi javljaju u prstima?

Bol nije jedini simptom Mortonovog neuroma. Dugotrajan pritisak na interdigitalni živac može utjecati i na osjet u prstima. Zanimljivo je da živac može reagirati na dva potpuno različita načina. Kod nekoga će se javiti pojačani osjeti poput trnaca i žarenja, dok će kod drugoga dio prsta postati utrnut ili manje osjetljiv na dodir. Promjene se najčešće osjećaju u području trećeg i četvrtog prsta, tamo gdje završavaju ogranci zahvaćenog živca.

Kada se simptomi Mortonovog neuroma pogoršavaju?

Simptomi se najčešće pogoršavaju kada se poveća opterećenje prednjeg dijela stopala. Hodanje, trčanje ili dulje stajanje povećava pritisak između metatarzalnih kostiju, a time i na već nadraženi interdigitalni živac. Zato netko u mirovanju može imati vrlo malo tegoba, a nakon dulje šetnje osjetiti naglo pojačavanje boli, pečenja ili trnaca. Tegobe se zato ne moraju javiti odmah. Netko može bez problema odraditi kraću šetnju, a tek nakon duljeg hodanja osjetiti da stopalo počinje sve više boljeti ili peći. Slično je i s obućom, uske cipele i visoke pete dodatno opterećuju prednji dio stopala pa se simptomi mogu javiti puno ranije.

Uzroci Mortonovog neuroma

Što se događa s interdigialnim živcem?

Kada je interdigitalni živac dugo izložen pritisku i stalnom nadraživanju, na njemu i oko njega počinju nastajati promjene. Živac se zadebljava, a oko njega se stvara čvršće, ožiljkasto vezivno tkivo. Taj proces nazivamo perineuralna fibroza. Problem je što se time stvara svojevrstan začarani krug. Zadebljanom živcu treba više prostora, a upravo tog prostora između metatarzalnih kostiju nema dovoljno. Pritisak na živac zato postaje još veći, a s njime se pojačavaju i bol te ostali simptomi.

Kako biomehanika stopala doprinosi nastanku?

Način na koji opterećujemo stopalo tijekom hodanja može imati veliku ulogu u nastanku Mortonovog neuroma. Kada hodamo, pri svakom koraku prenosimo težinu tijela na stopalo. Dio tog opterećenja prelazi na prednji dio stopala, gdje se nalaze metatarzalne kosti i između njih interdigitalni živac. Što je opterećenje tog područja veće, veći je i pritisak na živac.

Nije slučajno da Mortonov neurom najčešće nastaje baš između treće i četvrte metatarzalne kosti. Taj dio stopala je specifičan jer je jedna kost stabilnija, a druga pokretljivija, pa se tijekom hodanja između njih stvara više pomicanja. Živac koji prolazi tim uskim prostorom zbog toga je više izložen pritisku i stalnom nadraživanju.

Koja obuća povećava rizik od Mortonovog neuroma?

Najveći problem predstavlja obuća koja stišće prednji dio stopala ili prebacuje previše opterećenja upravo na njega. Kod uskih cipela prsti su satima stisnuti jedan uz drugi, prostor između metatarzalnih kostiju postaje manji, a time raste i pritisak na interdigitalni živac. S visokim petama problem je malo drugačiji. Što je peta viša, veći dio težine tijela prebacuje se prema prednjem dijelu stopala i metatarzalnim glavama. Ako u takvoj obući provedete osam sati dnevno, živac je dugo izložen i pritisku obuće sa strane i većem opterećenju odozdo.

Koje sportske aktivnosti su rizične?

Mortonov neurom češće viđamo kod trkača, ali i kod ljudi koji se bave tenisom, nogometom, košarkom, odbojkom, badmintonom ili baletom. Kod svih tih sportova stopalo puno radi, a prednji dio stopala trpi najveći pritisak. S vremenom mogu nastati i mikrotraume, odnosno sitna oštećenja koja se nakupljaju kada stalno ponavljamo iste pokrete.

Kod trčanja je stvar prilično jasna. Tijekom jednog treninga napravimo jako puno koraka i svaki put ponovno opteretimo isto područje stopala. Kod tenisa, nogometa ili košarke na to se još nadovezuju nagla kočenja i promjene smjera. Balet je malo drugačiji jer plesači velik dio pokreta izvode preko prednjeg dijela stopala i prstiju, pa je taj dio stopala pod velikim pritiskom.

Dijagnoza Mortonovog neuroma

Kako izgleda klinički pregled?

Klinički pregled počinje razgovorom o tome gdje se bol javlja, kada je najjača i što je pogoršava. Stopalo pritom izvana može izgledati potpuno uredno. Pritiskom između metatarzalnih kostiju provjerava se može li se izazvati bol, pečenje ili širenje simptoma prema prstima, a provjerava se i osjet u prstima.

Jedan od poznatijih testova je Mulderov test. Prednji dio stopala stisne se rukom, a istovremeno se pritisne prostor između metatarzalnih kostiju. Kod pozitivnog testa može se osjetiti karakterističan „klik”, često praćen boli. Postoje i drugi testovi pritiska i kompresije prednjeg dijela stopala, pa se nalaz ne temelji samo na Mulderovom testu.

Kada se koristi UZV stopala?

Ultrazvuk stopala ne mora se raditi kod svake sumnje na Mortonov neurom. Preporučuje se kada nalaz nakon kliničkog pregleda nije potpuno jasan te želimo dodatno potvrditi sumnju ili provjeriti postoji li neki drugi problem koji može uzrokovati sličnu bol. Na ultrazvuku se može vidjeti zadebljanje živca između metatarzalnih kostiju, ali i okolna tkiva koja također mogu biti izvor tegoba. Sam pregled je brz i bezbolan, a daje nam bolji uvid u stanje živca i okolnih tkiva prije početka rehabilitacije.

Zašto se radi RTG stopala?

RTG je jedna od prvih slikovnih pretraga koja se radi kod učestalih ili dugotrajnijih bolova u stopalu. Njime se prvenstveno želi isključiti problem s kostima, primjerice prijelom, stres-fraktura ili artritične promjene. Ono što je važno znati je da se živac i ostala meka tkiva na RTG-u ne vide. Zato uredan RTG ne znači da u stopalu nema problema, već da na kostima nije pronađeno nešto što bi moglo objasniti bol. Ako RTG ne pokaže uzrok, a simptomi i dalje upućuju na Mortonov neurom, tada se dalje radi klinički pregled i ultrazvuk mekih tkiva.

Liječenje Mortonovog neuroma

Može li Mortonov neurom proći bez operacije?

Može, i operacija nikada nije prva opcija. Prvo treba pokušati smiriti živac i smanjiti pritisak koji ga stalno nadražuje. To se postiže kroz fizikalnu terapiju, prilagodbu obuće i opterećenja stopala, korištenje uložaka i lijekova, a po potrebi i injekcija. Puno ovisi o tome koliko dugo problem traje. Ako se reagira na vrijeme, simptomi se mogu jako dobro smiriti, a kod nekih ljudi i potpuno povući. Ako tegobe traju već mjesecima, ne znači da se više ništa ne može napraviti, samo treba računati da će živcu trebati više vremena da se smiri.

Kako ortopedski ulošci smanjuju simptome?

Uloga ortopedskog uloška nije samo učiniti hodanje mekšim i ugodnijim. Pravilno odabran uložak bolje raspoređuje pritisak na prednjem dijelu stopala i tako rasterećuje područje u kojem prolazi nadraženi živac. Metatarzalni jastučić pritom se ne postavlja direktno na bolno mjesto, nego malo iza metatarzalnih glava kako bi se smanjio pritisak na živac. Na tržištu postoje različiti gotovi ulošci, no preporuka je napraviti analizu stopala i prema njoj izraditi individualni uložak. Tada se uložak prilagođava obliku i načinu opterećenja vašeg stopala.

Kako promjena obuće utječe na simptome?

Ako već nakon par sati u obući jedva čekate da je skinete jer vas stopala bole, možda ste jednostavno pogriješili kod odabira. Kod Mortonovog neuroma obuća može napraviti veliku razliku. Šira cipela manje stišće prednji dio stopala, a niža peta smanjuje pritisak upravo na dio stopala koji boli. Nekima je već to dovoljno da mogu dulje hodati bez probadnaja i boli.

Kako fizioterapija pomaže kod Mortonovog neuroma?

Tijekom fizikalne terapije nije dovoljno tretirati samo mjesto koje boli. Bitno je pogledati cijelo stopalo, obrazac hoda i kako se težina prenosi preko stopala. Dugotrajna bol često promijeni način hoda i stvori dodatne kompenzacije. Zato se tijekom terapije kombiniraju različite tehnike. Manualnom terapijom radi se na mekim tkivima, mobilizacijom na pokretljivosti stopala, a ciljanim vježbama na snazi i stabilnosti. Po potrebi se koriste i fizikalne procedure. Važan dio terapije je i rad na pravilnom osloncu i hodu. Nije dovoljno samo smiriti bol ako se živac tijekom hodanja i dalje iznova nadražuje. Za promjenu obrasca hoda i opterećenja treba vremena, posebno ako tegobe traju već mjesecima. Stoga će i trajanje rehabilitacije ovisiti o tome koliko dugo problem traje i koliko su simptomi izraženi.

Koje vježbe pomažu rasteretiti stopalo?

Kao što smo već spomenuli, kod Mortonovog neuroma treba gledati širu sliku, odnosno cijelo stopalo. Bitno je ojačati male mišiće stopala koji sudjeluju u održavanju svoda i pravilnom osloncu tijekom hodanja.

Jedna od jednostavnijih vježbi je skupljanje ručnika prstima, a vježbe podizanja svoda stopala, širenja prstiju te kontroliranog podizanja na prste. Svaka od tih vježbi ima svoju svrhu, ali cilj im je isti: da stopalo ponovno pravilno podnosi i raspoređuje opterećenje tijekom hodanja.

Kada se koriste kortikosteroidne injekcije ?

Kortikosteroidne injekcije razmatraju se kada bol ne popušta nakon konzervativnog liječenja. U tom slučaju liječnik će aplicirati kortikosteroid direktno u područje oko nadraženog živca, najčešće zajedno s lokalnim anestetikom. Na taj način pokušava se smanjiti bol i upalna reakcija te smiriti nadraženo područje. Sam učinak može trajati nekoliko tjedana, ponekad i mjeseci, što je često dovoljno da se lakše nastavi s fizikalnom terapijom i normalnim opterećenjem stopala.

Kada je potrebna operacija Mortonovog neuroma?

Do operacije se ne dolazi preko noći. O njoj se razmišlja kada osoba više ne može normalno hodati, obavljati svakodnevne aktivnosti i kada se bol ne smanjuje unatoč konzervativnom liječenju. Danas postoji više tehnika i zahvata kojima se može liječiti Mortonov neurom. Krioablacija i radiofrekventna ablacija spadaju u minimalno invazivne metode kojima se na živac djeluje hladnoćom ili toplinskom energijom. Kod kirurškog liječenja postoje dekompresija, kojom se živac oslobađa od pritiska i ostaje sačuvan, te neurektomija, kod koje se zahvaćeni dio živca uklanja.

Oporavak nakon liječenja

Koliko traje oporavak bez operacije?

Kod Mortonovog neuroma teško je unaprijed reći koliko će oporavak trajati, ali prve konkretnije promjene mogu se očekivati kroz otprilike 4 do 8 tjedana konzervativnog liječenja. To ne znači da će nakon osam tjedana problem potpuno nestati, posebno ako tegobe traju već duže vrijeme. Ono što nam studije pokazuju je da nije dobro predugo čekati s liječenjem. Što problem duže traje, to je manja vjerojatnost da će samo promjena obuće, ulošci i konzervativna terapija biti dovoljni.

Na oporavak dosta utječe i ono što se radi između terapija. Ako nastavite nositi istu obuću i trenirati bez ikakve prilagodbe, nije realno očekivati da će samo terapija riješiti problem.

Koliko traje oporavak nakon operacije?

Oporavak će prvenstveno ovisiti o tome koji je zahvat napravljen. Nakon operacije treba očekivati oteklinu i osjetljivost stopala, a neko vrijeme može biti promijenjen i osjet u prstima.

Za normalan hod najčešće treba oko 2 do 4 tjedna. Naravno, nekome će trebati manje, nekome više, ovisno o zahvatu i cijeljenju stopala. Povratak sportu očekuje se nešto kasnije, okvirno nakon 6 do 8 tjedana. Kod trčanja i sportova koji dosta opterećuju prednji dio stopala s povratkom ipak treba biti malo oprezniji.

Prevencija Mortonovog neuroma

Koju obuću treba koristiti svakodnevno ?

Birajte obuću koja ima dovoljno mjesta za prste i ne stišće prednji dio stopala. Peta bi trebala biti povišena maksimalno 2–3 cm. Izbjegavajte krute potplate u kojima stopalo nema dovoljno slobode za savijanje i prirodan prijenos težine tijekom hodanja.

Dobra vijest je da danas većina brendova ima i tzv. „wide” modele sa širim prednjim dijelom, pa vrijedi potražiti širu verziju ako vam je klasičan model preuzak. Naravno, to ne znači da više nikada ne smijete obuti štikle. Nosite ih povremeno i pokušajte ne provesti cijeli dan u njima, posebno ako znate da ćete puno hodati ili stajati.

Kako spriječiti ponovni pritisak na živac?

Kod povratka aktivnostima nemojte odmah krenuti istim intenzitetom kao prije. Ako volite trčati ili se bavite sportom u kojem ima puno skokova i naglih promjena smjera, opterećenje povećavajte postepeno. Kod trčanja pripazite i na podlogu. Kad god možete izaberite mekše i travnate površine umjesto asfalta. Ako zbog posla morate biti na nogama cijeli dan, kvalitetna obuća i dobar uložak mogu napraviti veliku razliku. Pokušajte tijekom dana mijenjati položaj, povremeno prohodati i ne stajati satima potpuno na istom mjestu. Kod kuće napravite mali dnevni ritual. Nakon posla odvojite nekoliko minuta za nježnu samomasažu i vježbe za rasterećenje stopala.

Koje vježbe sprječavaju povrat simptoma?

Kada se osjećate bolje i kada bol prođe, bitno je da nastavite raditi vježbe kod kuće. Ne oduzimaju puno vremena, a pomažu da stopalo ostane snažno i stabilno te da lakše podnosi svakodnevna opterećenja.

Možete raditi podizanje svoda stopala, širenje i odvajanje prstiju, skupljanje ručnika prstima, podizanje na prste, balans na jednoj nozi te kontrolirani prijenos težine preko stopala. Ne morate svaki dan napraviti sve. Odaberite nekoliko vježbi koje vam odgovaraju i ubacite ih u svoju svakodnevnu rutinu.

Često postavljana pitanja